Persiapan OCA

                                       SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                     :

Alamat                   :

Merupakan orang tua/wali dari:

Nama                     :

Jurusan/Fakultas    :

No. HP                   :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengijinkan anak saya untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Dasar (DIKLATSAR) XIX UKM KSR – PMI UNIT UNDIKSHA sampai akhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan jujur dan sebenar-benarnya.

                                                                                Singaraja,                  2014

                                                                                Yang Membuat Pernyataan,